在郑州大学五附院肾病内科门诊，经常有患者带着尿常规的化验单来就诊，一进诊室的大门都会说

“大夫，快帮我看看我的单子，尿蛋白阳性，这碍事不碍事呀？”

“你这有可能得做一个肾穿刺活检术”

“什么，就尿蛋白阳性，就得做肾穿刺了，能不能不做呀”

很多时候，患者对于自己不熟知的治疗或操作技术会感到害怕，甚至恐惧，肾穿刺到底是一个什么东东？是一个怎样的存在？今天让郑州大学五附院肾病内科专家胡晓舟副主任医师为你揭开“肾穿刺”的神秘面纱。

Q1：医生，什么是肾穿刺活检术呀？听起来好怕怕呀！

肾穿刺活检术全称又叫肾脏活体组织检查，是医生在B超引导下用穿刺针从肾脏取下几条肾组织（长约0.5cm-1.5cm），通过病理检查，包括光镜、免疫荧光、电镜，对肾脏疾病作出正确、标准的诊断。

在肾脏病的治疗过程中，肾穿刺已经成为一项常规且重要的检查，肾脏病理结果已经成为肾脏疾病诊断的金标准，可以说是肾科医生的“火眼金睛”呀。

Q2：医生，为什么要做肾穿刺呀？既然已经诊断为肾脏病了，直接吃点药不行么，为啥非得做穿刺呀？

肾脏病的种类很多，病因及发病机制非常复杂，许多肾脏病的临床表现与肾脏组织学改变并非完全一致，比如，肾病综合征，临床表现均为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症，但病理却表现为微小病变、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病、系膜增生肾小球肾炎等多种改变，而且每种病理又可分为若干期，其治疗方案及预后存在极大的差别。

概况来说，肾脏病理检查的意义主要有：

1、明确诊断：尤其肾小球肾炎（也就是平常所说的肾炎），很多情况下临床表现几乎相同，而病理上却相差甚远，通过肾穿刺可以明确不同的肾脏病理变化和病理类型，并结合临床做出疾病的最终诊断。

2、指导治疗：有些患者临床表现相同，但病理类型不同，此时需根据不同的病理制定个体化的治疗方案，若仅根据临床表现治疗，可能会造成一部分患者无效、延误治疗时机、治疗过度等不良后果。

3、判断预后：不同的病理有着不同的预后，还可以判断是急性肾衰还是慢性肾衰、肾功能损伤是否有逆转可能？而且，慢性肾炎一旦进展到尿毒症，病理诊断对确定患者是否适合接受肾脏移植也有重要参考意义。

4、修正方案：有时为了评估治疗效果或了解病理进展，需行重复肾穿刺（比如狼疮性肾炎），从而为治疗方案的继续实施或是修正提供依据。

由此可见，肾脏病可不仅仅是吃几片药或是打几瓶吊针那么简单的事情哟！

Q3：医生，肾穿刺活检术种类有哪些呀？

1、经皮肾穿刺活检（简称肾穿刺）：创伤小，操作简单，是目前国内外最普及的肾活检方法。

2、开放肾活检：成功率高（可达100%），但创伤较大，仅用于肾穿刺绝对禁忌或穿刺失败时。

3、经静脉肾活检：有肾穿刺禁忌症者又必须行肾活检时可考虑使用该方法。

Q4：医生，那哪些情况需要做肾穿刺活检术？

理论上，对于绝大多数肾实质疾病，在没有禁忌症情况下，均可进行肾穿刺。国外最近观点是对于蛋白尿、镜下血尿、不好解释的肾衰竭及有肾脏病变的系统性疾病均为肾穿刺的适应症，但在实际工作中可参考以下几点：

1、原因不明的血尿、蛋白尿；

2、急性肾小管及间质性病变；

3、肾病综合征；

4、原因不明的急性肾损伤；

5、判断移植肾是否排异（“0小时” 肾活检）或怀疑移植肾肾脏病复发；

6、继发或遗传性肾脏病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎。

Q5：医生，是不是每个肾脏病患者都能做穿刺，有哪些情况是不能做穿刺的，有没有禁忌呀？

作为一种有创的检查，肾穿刺当然有一定的禁忌。

绝对禁忌症：明显出血倾向者。

相对禁忌症：精神异常不能配合者，孤立肾、萎缩肾或一侧肾功能已丧失者；活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周脓肿；肾脏动脉瘤或肾肿瘤；多囊肾或肾脏大囊肿；妊娠晚期、过度肥胖或严重腹水者；尚未控制的心衰、严重高血压；严重贫血、血容量补足。（在改善以上症状后若病情需要可择期肾穿）。

Q6：医生，肾穿刺活检术有没有什么风险呀？

肾脏位置比较深，肾穿刺过程中可能会出现一些风险：

1、血尿：绝大多数患者都有不同程度的镜下血尿，少数可出现肉眼血尿，一般无需特殊处理，延长卧床时间即可，血尿伴严重血压降低者，可进行输血、补液或外壳手术止血；

2、肾周血肿：大多数患者会出现肾周血肿，但一般为无症状的小血肿，1-2周内可自行吸收；血肿较大者可出现恶心、呕吐，腰腹部压痛，偶可触及肿块，一般保守治疗后可自愈；出血不止且血压下降者可考虑手术结扎或血管造影。

3、动静脉瘘：发生率约10%，通常无症状，偶可出现持续性血尿，顽固性高血压等，绝大多数可自愈，少数出血不能控制者需行瘘闭塞手术；

4、感染：发生率较低，多为原有肾感染穿刺后扩散所致，一旦发生感染，应及时给予抗菌药物治疗；

5、其他：如误伤其他脏器等，现随着肾穿刺技术的进步，几乎已经见不到。

Q7：医生，我已经有肾脏病了，行肾穿刺会不会再次损伤我的肾脏呀？

肾脏病一般是弥漫性病变，所以仅穿刺一侧肾脏即可，一般2～4针，每个肾脏大约有100万个肾小球，一般穿刺只取15个肾小球，肾穿只是取了很少一部分；患者只要配合好，不会损伤肾脏。

肾病内科采取B超实时引导下改良式肾活检技术，大大提高了穿刺成功率，由经验丰富的医师操作，无一例发生严重并发症，获得良好的临床效果。我科经过反复探索，结合国内外研究进展，对该技术进行了改进：

①进针方向的改进：将经典的直角进针改为斜角法进针穿刺，这样尽量避开主要肾血管，大幅度减少出血等并发症发生；

②穿刺针的更换：由传统的半自动Tru-cut活检针更换为全自动MaxCore活检枪，穿刺深度可固定，减少穿刺针的摆动，操作更方便；

③穿刺定位的改良：既往穿刺都是先行定位后再行盲穿，目前采取实时超声检测，可清楚的看见穿刺针进的深度，减少“空穿”现象，同时提高了穿刺的安全性。

可见，肾穿刺虽然是一种有创性检查，但安全性很高，不会加重肾脏损害，受益远远大于“受伤”。

Q8：医生，肾穿刺痛苦么？

肾穿刺活检术需要麻醉，目前多数医院均采取局部麻醉，只要患者配合正确，穿刺过程仅数秒，痛苦极小，患者仅仅有酸沉的感觉，因此没必要惧怕肾穿刺。

Q9：医生，肾穿刺是怎么做的呀？听着肾穿刺是很“高大上”的技术呢，做起来难不难？

如上图，患者取俯卧位，腹部下垫以5*10cm高的沙枕以减少肾脏移动，双上肢置于两侧，头偏向一侧，安尔碘消毒皮肤，局部逐层麻醉，在B超实时引导下，医生可观察到穿刺针进入的路径及深度，待触及肾脏时，让患者吸气后憋住以固定肾脏，然后进行穿刺，取出少许肾组织。

Q10：医生，肾穿刺前我要做哪些准备呀？虽然了解了肾穿刺过程，觉得没那么可怕了，但还是要做好充足的准备，安全第一嘛！

对于病人来说，需要做的很简单，就是练习俯卧位状态下吸气后憋气（一般20秒左右），练习在平卧状态下排尿。

对于医生来说，需要做的准备就比较多啦：

1.查出血、凝血时间、血小板、凝血酶原时间，了解有无出血倾向；

2.查血肌酐、尿素氮了解肾脏功能；

3.查肾脏超声了解双肾位置、大小和结构，特别是肾实质厚度；

4.控制血压、稳定血糖、纠正心衰等；

5.术前至少停用抗凝药物（华法林、肝素类）、抗血小板聚集药物（潘生丁、阿司匹林）和NSAIDs药物1周以上；

6.查血型，必要时备血。

Q11：医生，那肾穿刺结束后有什么注意事项么？

1、术后病人采取平卧位，严格腰部制动6小时（四肢可放松或缓慢小幅度活动，严禁剧烈运动），6小时后可整体侧身侧卧，要求病人卧床24小时。

2、术后常规监测血压、脉搏，以及腰腹部症状及体征。

3、观察尿液颜色、有无血块，术后留取3次尿常规送检。

4、出现肉眼血尿、腰痛或腹痛明显者，延长卧床、制动时间，保持大便通畅，必要时使用止血药。

5、肾穿刺术后可给予止血药预防出血。

Q12：医生，我已经大致了解了肾穿刺，原来肾穿刺是这样的，并没有想象中的那么可怕呀，真是自己吓自己，那快点准备给我做吧！

尿中出现蛋白称为蛋白尿，即尿蛋白，正常尿液中含少量小分子蛋白，普通尿常规检查测不出，当尿中蛋白增加时，尿常规检查可以测出即为蛋白尿。蛋白尿的产生既是肾小球病变的结果，同时也是导致肾小管间质损伤和促进肾脏病变慢性进展的关键因素。因此在发现尿蛋白阳性时应到肾病内科专科就诊进一步明确蛋白尿原因。

肾穿刺已经成为肾脏病患者的常规检查，使广大肾脏病患者的诊断准确率、治疗疗效得到极大的提高，目前肾脏病理结果已经成为肾脏疾病诊断的“金标准”。郑州大学五附院肾病内科每年行上百例肾穿刺活检术，无一例穿刺患者出现严重并发症，通过肾穿刺活检术可以进一步明确肾脏病理、指导治疗、判断预后，患者关注的“我是个什么病、该怎么治疗、能不能治好”均能得到明确的解答。

通过胡晓舟医师对肾穿刺活检的介绍，相信大家已经对肾穿刺有了一定深度的了解，肾穿刺活检术并不可怕！广大肾病患者有必要正确认识肾穿刺，消除认知上的“误区”，尽量做到早穿刺、早诊断、早治疗，以免耽误治疗时机、增加不必要的治疗费用及经济负担。

来源：肾病内科 卢元

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