急性期治疗

  1.非手术疗效

  ⑴ 卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间：① 对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；② 对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；③ 对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。病人在早期，禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。

  ⑵ 抗凝血疗法：这是深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。适应证：① 静脉血栓形成后1月内；② 静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；③ 血栓取除术后。禁忌证：① 出血素质；② 流产后；③ 亚急性心内膜炎；④ 溃疡病。

  常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。1）肝素 肝素是一种有效抗凝剂，药效迅速，静脉注射10分钟后，就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短，在体内迅速被破坏，大部被酶破坏，小部经肾排泄。静脉注射3～6小时后，血液凝固时间即能恢复正常。肝素水溶剂有12500μ和5000μ两种针剂，每100μ相当于1mg。一般剂量近垦素1～1.5mg/dkg/4～6h计算。给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射：① 深脂肪层注射：一般注射在腹壁深脂肪层，用浓的肝素溶液（100mg/dml），剂量每次按公斤体重1～1.5mg计算。每隔8～12小时注射1次；② 肌肉注射：肝素剂量每次50mg，每隔6小时注射1次；③ 静脉注射：连续静脉滴注法和间歇静脉注射法，可每次注射50mg，每4～6小时1次。肝素应用时，需测定凝血时间调节肝素剂量。一般用试管法测定，在间隔注射前1小时测定，以调节下次的注射剂量，凝血时间（试管法）正常值为4～12分钟。在进行肝素疗法期间，要求凝血时间维持在15～20分钟。如凝血时间为20～25分钟，肝素剂量减半；凝血时间超过25分钟，暂停注射1次。4～6小时后再次测定，以决定肝素用量。肝素疗程一般为4～5天，然后应用口服抗凝药物，如香豆素类药物。肝素一般很少有过敏反应。用量过多，可引起出血，如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生，可用硫酸鱼精蛋白拮抗，剂量按1～1.5mg对抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用，可每隔4小时注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。

  2）香豆素类 香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长，一般需在用药后24～48小时才开始起作用。作用消失时间也长，并有药物累积作用，要停药后往往要经过4～10天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法。凝血酶原值应维持在20～30%（浓度%）。现国内常用香豆素类衍化物有：双香豆素，新抗凝和华法灵钠。一般以华法灵钠最常用，第一日每次5mg，每日3次；第二日每次5mg，每日2次；第三日开始每次2.5mg或5mg，每日1次，根据凝血酶原时间调节。香豆素类衍化物引起出血时，处理为静脉注射维生素K110～20mg。严重出血者，需静脉注射大剂量维生素K1，每次50mg，每日1～2次，并输新鲜血。凡肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝血疗法。抗凝血疗法，一般选用肝素4～5天，停肝素前一天起口服香豆素类衍化物，疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。小腿深静脉血栓形成需4～6周；髂股静脉血栓形成需3～6月；轻度肺栓塞需4～6周；重度肺栓塞需6个月。

  ⑶ 溶血栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。一般主张在血栓形成2周内，仍可应用溶栓药物。

  链激酶是从溶血性链球菌培养液提制，尿激酶则由人尿提制，两者均是有效的活化剂，能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的。

  巴曲霉及东菱迪芙 属丝氨酸蛋白酶的一种，能降低纤维蛋白酶的含量，降低全血和血浆的粘滞度，使血管阻力降低，增加血流量。

  1）尿激酶的使用法：① 初剂量：一般为5万μ/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250～500ml静脉滴注，每日2次；② 维持剂量：纤维蛋白原正常值为200～400ml/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间，正常值大于120分钟，如小于70分钟，也需暂停次。使用时间可长达7～10天；③ 副作用：尿激酶无致热反应，副作用远较链激酶为轻，可有出血如创口出血，但很少发生，发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等。并发严重出血时，可用10%6-氨基已酸10～20ml，静脉注射，必要时可输注纤维蛋白原。

  2）人体组织型纤溶酶原激活物（rt-PA） 自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取，能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，故无全身影响，该药产量甚微，价贵。

  3）链激酶 链激酶从溶血性链球菌培养液中高度提纯后所得的酶制剂，我国1970年研制成功并用于临床。链激酶的直接溶栓作用很弱，间接溶栓作用较强。因人体感染链球菌后，体内常有链激酶的抗体存在，因此近期内有链球菌感染史的不宜使用。使用前也需做皮肤过敏试验，试验阴性后才能使用。重组链激酶也属链激酶类药物，但它是高科技生物工程重组技术的产物，效果比链激酶好，副作用也比链激酶轻，使用前也需做皮肤过敏试验。

  4）其他药物 中分子量（平均分子量7～8万）或低分子量（平均分子量2～4万）右旋糖酐静脉滴注，是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为10～14天。可与肝素或尿激酶同时应用。副作用：偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。

  2. 手术疗法：

  （1）取栓手术：下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间，一般在发现血栓72小时内，尤以48小时内效果最好。手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳。在作髂股静脉切开取栓时，需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉，创伤较大且费时。目前采用的方法，是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口，显露股静脉，插入带气囊的腔静脉阻断导管，在取栓时鼓张气囊，暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧用股沟部切口，显露股静脉，插入Fogarty导管（一种带气囊的导管）向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出。萎瘪腔静脉阻断地管的气囊，恢复静脉血回流。用塑料带暂时控制股静脉近端，将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉，鼓张气囊后，将远端血栓缓慢地拉出。同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压，挤出小腿静脉及分支内的血栓。这是一个必不可少的步骤，否则可发生继发血栓。两侧的静脉壁切口作精细的间断缝合或连续缝合，要求内膜对合整齐，勿使外膜内翻。术后需应用抗凝血疗法。

  （2）置管溶栓术：置管方法置管溶栓术前建议患者行临时下腔静脉滤器植入术，防止置管过程中血栓脱落造成肺栓塞。患者一般采取经股、腘静脉置管，成功后采取脉冲式方法经导管内推注尿激酶25万u，然后经微量泵持续给予尿激酶和普通肝素，剂量为尿激酶50万u/d和普通肝素5000u/d，交替使用。治疗3天后，经溶栓导管造影，根据结果向远心端调整溶栓导管位置或拔出封堵导丝，继续治疗。置管时间为5~7天。溶栓期间，每24小时动态监测血浆纤维蛋白原浓度及部分活化凝血活酶时间，如造影显示溶栓满意，深静脉通畅；或血浆纤维蛋白原＜1g/L；或活化部分凝血活酶时间超过正常1.5倍；或前后两次影提示溶栓无进展，溶栓结束。拔出溶栓导管及导管鞘。继续全身给予尿激酶25万u和低分子肝素进行治疗7~10天。将低分子肝素改为华法令进行抗凝，监测INR，控制在2~3。

  （3）机械性血栓清除术：①大腔导管抽吸大腔导管包括各种6F～12F导管鞘和大腔导引管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射器反复抽吸。② Amplatz血栓消融器（ATD，Helix）置入7F导管鞘，插入4～5F普通造影导管。注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将ATD导管缓慢插入，在透视监视下将ATD导管推进至近血栓处，启动ATD导管进行血栓消融。③ Roterax血栓清除系统穿刺成功后插入8F或9F导管鞘，插入4F或5F猎人头或单弯导管，注入对比剂造影。明确狭窄或阻塞的部位、性质与程度。经导管插入0.018inch金属导丝，退出导管，旋切导管通过导丝抵达血栓近端，开始旋切，新鲜血栓可以每秒钟推进1cm，陈旧血栓需3-4秒推进1cm。

  （4）静脉腔内成形术及支架置入术：1）静脉腔内成形术：①对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。②对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。③髂静脉腔内成形术推荐使用10mm～12mm球囊导管，股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mm～10mm球囊导管。④推荐使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持1min～3min。2）支架植入术：①髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。②髂总静脉及髂外静脉的上段推荐使用12mm～14mm自膨式激光雕刻支架。③髂外静脉下段及股总静脉（跨髋关节时）推荐使用10mm～12mm自膨式网编支架。对于很多单纯左下肢深静脉血栓形成患者，大部分伴有左髂静脉压迫，经造影可以证实，这可能是术前血栓发生的病因以及治疗完成后血栓在发生的一个重要原因，应积极通过介入手术处理。

  （5）腔内治疗的主要并发症：1）出血和溶血：?在抗凝溶栓过程中，要注意有无皮下及黏膜出血，还要注意观察有无内脏出血征象。如患者出现神经系统症状，应首先考虑脑出血可能，推荐行急诊头颅CT检查明确诊断后，须立即停用抗凝、溶栓药物，对出血量大者，可加用止血药物治疗。由介入性血栓清除术所导致的创伤性溶血常为一过性，一般不需特别处理。2）血管壁损伤：导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散，可确定为血管损伤破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞的静脉时，宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后，宜交换成溶栓导管作造影，确认导管是否位于真腔，以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓时，每段不宜超过3次。对静脉闭塞严重者，可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损伤时，下肢部位可采取体表局部按压止血，髂静脉可采取暂时性球囊封堵，必要时可考虑植入覆膜支架。3）残留血栓和血栓复发：溶栓治疗及介入性血栓清除术往往难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态和血栓清除术及成形术致静脉内膜损伤有关。在介入操作过程中，宜同时注入肝素抗凝。介入操作术后，宜皮下注射低分子肝素。经保留导管溶栓或顺流溶栓5～7d。此后，宜坚持口服抗凝药半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝药的剂量。4）肺栓塞：在药物溶栓、血栓清除术、血管腔内成形术过程中，患者如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、血氧饱和度降低等症状，应考虑为肺栓塞。在作介入治疗前，对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，置入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防发生肺栓塞的有效方法。对未置入滤器者，宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和血管腔内成形术。一旦发生肺栓塞，可视具体情况选择进行综合性介入治疗。5）腔内成形和支架植入术后血管阻塞和再狭窄：在行介入性腔内成形和支架植入术后，患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，应考虑为急性血栓形成，其诊断和处理同急性下肢深静脉血栓形成的介入治疗。术中及术后抗凝，腔内成形和支架植入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。腔内成形和支架植入后推荐长期口服抗凝剂和抗血小板药，以降低再狭窄的发生率和程度。

  慢性期治疗

  下肢深静脉血栓一年之内，一般不作任何静脉重建手术。在此期间，大量侧支循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后，许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。根据病理过程，下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段，其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉上行性和下行性造影，以明确病变部位和程度。

  1.阻塞期下肢深静脉血栓形成后，肢体主干静脉回流受到障碍，血栓远侧的高压静脉增加回流。大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧静脉血心回流。但许多病例，侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。各种手术的目的均是加强侧支循环，克服血液回流障碍。手术方式有下述数种：

  ⑴原位大隐静脉移植术：本手术仅适用于股腘静脉血栓形成，方法非常简单，只需要膝后显露腘静脉，将大隐静脉远侧与膝以下腘静脉作端侧吻合。但必须具备下述条件：大隐静脉近端以上的股静脉和髂静脉通畅；小腿部深静脉通畅；大隐静脉无曲张及栓塞且瓣膜功能良好。本手术只需作一个吻合口，使同侧大隐静脉取代了股腘静脉的血液回流功能。

  ⑵大隐静脉转流移植术：1958年Palma首倡这种术式，适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例。在患侧股静脉部位作一纵形切开，剖出管腔通畅的股浅静脉一段备用。继分离健侧大隐静脉，结扎、切断各分支，分离至膝以下达足够长度，在近股静脉处暂时阻断大隐静脉，于远端切断大隐静脉，腔内充盈肝素溶液（肝素20mg加生理盐水100ml）。大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉。全身肝素化（肝素1mg/kg）后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术。为提高吻合口通畅率，可在患肢吻合口远端加作暂时性动静脉瘘，并预置两根缝线于动静脉瘘处，将缝线引出皮肤外，3～4周待吻合口血管内膜愈合，再结扎此动静脉瘘。

  1979年Dale报道48例大隐静脉-髂股静脉转流移植术，疗效良好者28例，好转9例，失败11例。

  ⑶带蒂大网膜移植术：髂股静脉血栓形成患者，如健侧或患肢的大隐静脉均不能利用（如已切除或曲张、栓塞等），可采用带蒂大网膜移植术。先作上腹正中切口，打开腹腔，仔细分剖大网膜，仅保留胃网膜右动、静脉，使共蒂宽皮下和大腿深筋膜，向上、下方作皮下隧道，将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出，沿腹股沟皮下隧道一直放至大腿中部。根据大风膜血管行径，可作裁剪延长，最长可延至膝下，裁剪时需注意勿损害大网膜血供，如部分大网膜变暗黑色，可将其剪去。不作裁剪延长，大网膜的存活率较高，但移植位置不够理想，常仅达大腿中上段。大网膜是否裁剪延长，各有利弊，可按具体情况确定。大网膜铺平后，将大网膜与腹膜作固定缝合，以防发生医源性股疝。

  再通期治疗

  下肢深静脉血栓形成时，静脉壁和瓣膜同时存在炎性反应，血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓机化和再管化过程中，静脉瓣膜再前受到损伤，因疤痕而增厚，造成一个管腔通畅但瓣膜关闭不全的深静脉系统。因瓣膜关闭不全仍可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和溃疡。下肢下行性静脉造影，可见造影剂明显逆流，严重者可自腹股沟部一直逆流至膝下乃至踝部。过去曾采用股浅静脉结扎或小腿穿通支静脉结扎治疗本病。近期有一定疗效，但远期疗效不甚满意。

  近年带瓣膜肱静脉段-股静脉移植术，治疗再能期深静脉血栓形成后遗症，取得较好疗效。具体操作步骤如下：先在股部做一纵形切口，游离股总、股浅和深静脉，常可发现股静脉壁增厚变硬，与周围组织有粘连，瓣膜已破坏殆尽。然后暴露上臂的肱静脉，将长2～3cm带1～2对静脉瓣膜的肱静脉，经测试显示机能良好后，切下备用。将带瓣膜肱静脉与股浅静脉作端吻合。一般将移植瓣膜置于股深静脉开口这下，以确保股深静脉血液向心回流而逆流入股浅静脉。术后抬高患肢鼓励作小腿肌和足背屈的被动和主动运动。

  1985年Taheri报道5年中作了66例静脉瓣膜移植术，随访到48例，75%的病人下肢肿胀减轻或消退，18例术前有溃疡，17例术后溃疡愈合。5例并合血肿，4例发生于腹股沟部，1例发生于上臂。31例做了术后静脉造影，28例瓣膜关闭功能良好，1例股静脉血栓形成，另2例瓣膜关闭不全。

  值得指出的是下肢深静脉血栓形成的手术治疗，必须配合以药物和其他辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术方案。目前各种手术方法尚待改进，其疗效尚待进一步提高。