一、概述

  主动脉夹层是一种起病急骤，预后相当凶险的主动脉疾病，发病率约为5／10万，急性期死亡率高达70%，是胸腹主动脉瘤破裂死亡率的2倍，目前发病率逐年上升，是血管外科非常棘手的重症之一。近年来，随着腔内技术的发展和成熟，腔内治疗越来越多地应用于DeBakey m型主动脉夹层的治疗。由于腔内治疗创伤小，恢复快，尤其适用于高龄、全身情况差，无法耐受传统手术者，因此具有良好的临床应用前景。

  二、分期

  主动脉夹层按照发病时间可分为急性期和慢性期，发病2周以内为急性期，2周以后为慢性期。

  三、分型

  按照内膜撕裂部位和夹层扩展范围，主动脉夹层主要有两种分型方式：

  l．DeBakey分型

  DeBakeyI型  内膜撕裂口位于升主动脉，但夹层累及胸、腹主动脉。

  DeBakeyⅡ型  内膜撕裂口位于升主动 脉，且夹层仅限于升主动脉。

  DeBakeyⅢ型  内膜撕裂口位于胸主动脉，夹层限于胸主动脉( DeBakey III a)或扩展至 腹主动脉( DcBakeyⅢb)。

  腔内治疗主要适用于DeBakeyⅢ型。

  2．Stanford分型

  Stanford A型  相当于Dc13akey I型和 Ⅱ型。

  Stanford B型  相当于DeBakeyⅢ型。

  四、临床表现

  DeBakey Ⅲ型主动脉夹层的临床症状主要为突发性胸背部和腰腹部剧烈撕裂样疼痛；

  其次为下肢及内脏缺血，包括肾缺血时出现少尿、急性肾功能不全，肠缺血时出现肠绞痛、肠梗阻；下肢缺血时出现间歇性跛行，肢体发凉、紫绀，足背动脉搏动减弱或消失。值得一提的怂，虽然左上肢缺血主要发生于DeBakey l型主动脉夹层，但是DeBakeyⅢ型主动脉夹层逆行向上扩展累及左锁骨下动脉，也可能出现左上肢缺血。若DeBakeyⅢ型主动脉夹层破入左侧胸腔、腹腔、气管或食管，可表现为休克、胸痛、呼吸困难、咯血及呕血。

  五、影像学检查

  1．超声

  超声心动图尤其是经食管超声心动图(TEE)是一种简便、直观、无创的检查方法，对

  于了解和判断主动脉夹层内膜撕裂部位、夹层范围大小、真假腔血流情况、鉴别壁内血肿，敏感性和特异度均较理想，特别适用于在急诊情况下对可疑主动脉夹层患者进行筛选诊断。

  2．CT、MRI

  CT增强扫描可以清晰显示主动脉夹层真、假腔和内膜片的位置，以及主动脉弓分支、内脏动脉、下肢动脉的血供，这对于制订腔内治疗方案，判断预后非常重要。CTA可以了解主动脉夹层全貌，并测量真、假腔直径和主动脉夹层的长度，为腔内治疗尤其是人工血管内支架的选择提供极其重要的参考数据，目前已经普遍将CTA作为人工血管内支架植入术前的常规检查，但是CT检查有时难以确定内膜撕裂的部位。

  常规MRI检查无需造影剂，即可了解主动脉夹层冠状位和矢状位全貌，主动脉分支动脉血供，并显示内膜撕裂口，MRA观察效果更佳。MRI检查在基层医院开展受到限制，也不适用于血流动力学不稳定的患者。

  3．DSA

  虽然上述无创检查可以达到诊断目的，但是对于DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者，在病情

  稳定后，仍然应行主动脉造影。主动脉造影对于寻找内膜撕裂部位，显示真、假腔，夹层是否累及左锁骨下动脉，以及了解内脏及肢体血供都情况较比理想，必要时可同时行腔内治疗。主动脉造影时为了获得更理想的数据供腔内治疗参考，提倡使用标记导管进行测量。值得注意的是，DeBakeyⅢ型主动脉夹层造影时，由于双侧髂、股动脉及左锁骨下动脉可能被夹层累及，造影导管最好从右上肢动脉导入，以免进入假腔。

  六、腔内治疗适应证

  DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内治疗的适应证目前尚无定论。Nienaber等认为，腔内治疗主要适用于有外科手术指征且主动脉解剖学特征理想的患者，包括：①存在持续开放的内膜撕裂口（距离左锁骨下动脉开口>1～1.5cm）②主动脉夹层直径>5. 5cm；③存在进行性扩张的假腔；④反复发作性疼痛；⑤至少一侧肾动脉及肠系膜上动脉由真腔供血；⑥至少一侧髂、股动脉没有夹层累及，且该侧动脉无严重狭窄或扭曲。

  但是更多国外学者认为，运用腔内技术治疗DeBakeYⅢ型主动脉夹层无绝对禁忌证。只要主动脉夹层未破裂都可以考虑腔内治疗，特别适用于：①老年人；②心、肺、肾功能不全，无法耐受传统手术者；③先前已接受过胸腹主动脉大手术者。

  七、腔内人工血管内支架修复术

  1998年，DeBakey对1 9例急性期无严重并发症的DeBakeyⅢ型主动脉夹层行腔内人工血管内支架植人术，结果主动脉假腔内血栓完全形成1 5例(7 9%)，部分血栓形成4例(2 1%)。对于慢性DeBakeyⅢ型主动脉夹层，Janne等也发表了成功的报道。目前，国内关于人工血管内支架应用于DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内治疗也开始见诸报道，而且通过对DeBakeyⅢ型主动脉夹层血流动力学研究，进一步表明预防假腔持续扩大、破裂，以及真腔受压、缺血最有效的治疗手段是阻断血流从内膜撕裂口进入假腔。通过人工血管内支架封闭内膜撕裂口，保证血流从真腔通过，并使假腔内逐渐血栓形成，即可达到了这一治疗目的。

  目前对于人工血管内支架修复术的手术时机选择尚有争论，有学者认为急性期主动脉壁较薄弱，抗张弹性差，且全身血流动力学欠稳定，不宜施行，也有相反观点认为，慢性期真腔受压缩小，增加了腔内手术的难度。

  采用人工血管内支架修复术治疗DcBakeyⅢ型主动脉夹层，术前充分的影像学检查非常关键，包括TEE、IVUS、CTA、MRA、DSA，其目的主要是：

  (1)了解夹层撕裂口近端主动脉真腔的直径  这对选择人工血管内支架的口径很重要，两者应相互匹配。

  (2)了解夹层撕裂口距离左锁骨下动脉的长度  若小于1～1. 5cm，则人工血管内支架修复术后会影响左上肢和左侧椎动脉血供，必要时可先行左颈总动脉一左锁骨下动脉旁路术，若夹层逆行扩展已经影响到左颈总动脉甚至头臂干，则应放弃腔内治疗。最近，Kanji

  Inoue 等人设计一种新型支架来解决这个难题，并成功地应用于临床。他们使用的是一种带侧支的腔内支架，支架主干上有一个长30mm，直径8mm的侧支伸人左锁骨下动脉内，起固定支撑和保留左锁骨下动脉血流的作用，而支架主干完全封闭主动脉上的内膜撕裂口。

  (3)了解内脏动脉血供  如果内脏动脉至少一侧肾动脉及肠系膜上动脉由真腔供血，可行人工血管内支架修复术，这样即使假腔闭合，内脏血供影响不大，否则应视为腔内治疗的相对禁忌证。有学者认为，支架植入后真腔压力增加，可将内膜片推回，使内脏动脉重新由真腔供血，但是尚无定论。

  一般主张人工血管内支架的长度不应超过3个椎体，尤其不能覆盖下位肋间动脉和上位腰动脉，避免影响脊髓血供导致术后截瘫。也有人提出，不仅要封闭撕裂口，还要用多个支架封闭整个假腔，这一方法目前仍有争议。对于有主动脉分支开口于假腔并持续开放者．在进行人工血管内支架修复术时，需要对这些开放分支予以栓塞，以免假腔持续扩大。而对于存在内脏及下肢缺血的患者，可同时或分期施行开窗或血管旁路术。

  具体操作上，DeBakeyⅢ型主动脉夹层人工血管内支架修复术与腹主动脉瘤管型人-[血管内支架修复术的过程相似，不再赘述。值得注意的是：支架释放时，近端主动脉应控制性降血压至90mmHg左右，以防支架释放困难或移位。可首先在左锁骨下动脉内放置一造影导管，在支架释放时手推造影，若左锁骨下动脉显影，说明其血供不受人工血管内支架影响。人工血管内支架修复术前后可行血管内超声检查判断疗效。

  此外，在升主动脉、主动脉弓需同时手术或周围血管条件不允许进行介入治疗的情况下，有学者尝试采用主动脉切开十人工学管内支架植入术，结果证明这种半手术半介入的方法（杂交法），近期效果令人满意。

  人工血管内支架修复术治疗DeBakey  Ⅲ型主动脉夹层的并发症与腹主动脉瘤内治疗相似，主要是内漏。处理方法基本相同，中远期疗效有待进一步随访。

  现有资料表明，DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内治疗的患者，术后生活质量明显提高，只要平时用降压药物控制血压，即能达到理想的生活状态，无需再入院治疗。相反，传统手术死亡率较高(急性期为1 3±1 2%，慢性期为1 1±11%)，术后并发症发生率为42%，并且较严重，包括出血、截瘫、脑卒中、肾功能不全、辅助通气时间延长等。就整个住院时间及重症监护时间而言，外科手术明显长于腔内治疗。